З А Я В Л Е Н И Е
об участии в отборе работодателей, подлежащих включению 
в государственную программу Магаданской области 
«Повышение мобильности трудовых ресурсов

Работодатель _____________________________________________
                                   (полное и сокращенное наименование организации с указанием _______________________________________________________________                                                               организационно-правовой формы или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Почтовый и юридический адрес _________________________________
___________________________________________________________________
ИНН / ОГРН __________________________________________________
Уполномоченное лицо:
Должность_________________________________________________________
Ф.И.О._____________________________________________________________
Телефон _____________ факс _______________ E-mail ___________________
Прошу рассмотреть вопрос о включении в государственную программу Магаданской области «Повышение мобильности трудовых ресурсов» с целью привлечения работников из субъектов Российской   Федерации, не включенных в Перечень субъектов Российской Федерации, привлечение трудовых ресурсов в которые является приоритетным.
Планируемое количество привлекаемых квалифицированных специалистов из субъектов Российской Федерации, не включенных в Перечень, __________ чел.
Состав и объем мер поддержки, предполагаемых для оказания работнику (-ам), привлекаемым из субъекта Российской Федерации:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    Настоящим подтверждаю и гарантирую, что на дату подачи настоящего заявления:
1) иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в   уставном   (складочном)  капитале  которого  доля  участия  иностранных юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является  государство  или территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством финансов Российской Федерации   перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный налоговый  режим  налогообложения  и (или) не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в  отношении  таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов, не являюсь. (для юридических лиц). 

2)  просроченная задолженность по возврату в бюджет Магаданской области субсидий, бюджетных инвестиций и иная просроченная задолженность перед бюджетом Магаданской области отсутствует.
3) задолженность по заработной плате отсутствует.
Вся представленная информация для участия в отборе достоверна.
С Порядком и критериями отбора работодателей, подлежащих включению в государственную программу Магаданской области «Повышение мобильности трудовых ресурсов», и   исключения   работодателей   из нее, ознакомлен(а) ______________________________
Приложение:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________

____________________  ______________________   ___________________
  	(должность.)      			          (подпись)                             	  (Ф.И.О.)

М.П.

«___» ___________ 20 ___ г.